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巨大神经纤维瘤部分切除术麻醉处理一例
第三军医大学西南医院麻醉科(400038) 吴 艳 崔 剑
患者,男,32岁,体重75 kg,以"背臀部巨大神经纤维瘤伴瘤体内感染",入院,查体发现巨大肿瘤覆盖整个背部,臀部以及部分前胸壁,估计瘤体重量至少达体重的1/3,多次B超显示瘤体内存在两个巨大的含液空腔并有逐渐增大趋势,瘤体内存在多根粗大的动脉和静脉,体温波动于37.50C～38.50C,经过瘤体空腔内抽出3000 ml脓血及抗感染,营养治疗后瘤体内感染灶无好转迹象.拟在全身麻醉下行瘤体内感染灶及部分瘤体切除术,预计切除瘤体的1/2,术前预备充足的血液及血液回收装置.患者入室后给予咪达唑仑5 mg,芬太尼0.3 mg,依托咪酯23 mg,罗库溴胺75 mg诱导,面罩通气2 min后仍发现患者体动,眨眼,再次给予依托咪酯10 mg,罗库溴胺25 mg,观察1 min后行气管插管,患者仍出现呛咳反应.插管后用纤支境观察瘤体是否压迫气管支气管.做左桡动脉穿刺置管,测压,右颈内静脉穿刺置三腔静脉导管,鞘管.术中采用笑气,地氟醚持续吸入,瑞芬太尼靶控输注,维库溴胺间断静注维持麻醉.观察血氧饱和度,心率,呼吸末二氧化碳,直接动脉压,中心静脉压,血温变化,间断行肌松监测及血气分析,出血量大时行血栓弹力图监测.患者采俯卧位,手术开始后给予抑肽酶,多巴胺持续泵注.手术时间共4.5 h,手术切除瘤体5.5 kg,占整个瘤体的1/4,术中失血3500 ml.输入去白红细胞,血浆及白蛋白共3100 ml ,代血浆1250 ml,晶体液2500 ml.血温由36.30C降至35.70C.术后带管送ICU,30 min后患者清醒,拔管,生命体征平稳.准备在两个月后再次行二次肿瘤切除术.
讨论 1.神经纤维瘤病(neurofibromatosis,NF)是一种在神经通路上有肿瘤生长的疾病,为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病.NF1是多见于外周神经的纤维瘤,又称为Von Recklinghausen病,涉及到人体的外胚层和中胚层组织, 该病发病率为四千分之一.该病会影响多器官系统,可能影响气道,纵隔,可能发生气管,支气管压迫,虽然本例患者在术前未发现明确的呼吸系统受侵犯指征,气管插管后也进行了纤支镜检查,但下次手术时仍需引起足够的重视; 2.该患者瘤体重余约25 kg,占体重的1/3,内含十几处血管,最粗直径达1.1 cm,且瘤体较脆,不能用一般法止血,所以出血量难以估计,由于瘤体内含坏死腔及脓血,不能采用血液回收机.瘤体部分与脊柱相通,温度呈持续性降低,手术只切除1/4瘤体,术中出血达3500 ml,比预计的出血量少.在有动脉血压,中心静脉压,血气分析仪的监测下正确进